La hipertensión arterial es una predisposición patológica o fisiológica a un aumento brusco o gradual de los componentes tanto sistólico como diastólico de la presión arterial intravascular, que se presenta como una unidad nosológica independiente o como manifestación de otra patología presente en el paciente.
Según las estadísticas mundiales, la situación epidemiológica en cuanto a incidencia de hipertensión arterial es desfavorable, ya que el porcentaje de esta patología en la estructura de las enfermedades cardiológicas alcanza el 30%. Existe una clara correlación entre el mayor riesgo de desarrollar signos y consecuencias de la hipertensión arterial con la edad del paciente y, por lo tanto, la categoría principal de mayor riesgo está formada por personas maduras y de edad avanzada.
Causas de la hipertensión arterial.
La aparición de signos de presión arterial alta en un paciente puede ocurrir en el contexto de enfermedades crónicas existentes, y luego estamos hablando de una versión secundaria o sintomática de la hipertensión arterial. En los casos en que la hipertensión arterial sea de naturaleza primaria e incluso después de un examen completo del paciente no sea posible determinar la causa que provoca un aumento de la presión arterial intravascular, se debe utilizar el término "hipertensión", que es una forma nosológica independiente.
La hipertensión arterial primaria se observa en casi el 90% de los casos de presión arterial elevada existente, y actualmente se está considerando la polietiología del desarrollo de esta condición patológica. Por tanto, existen factores de riesgo de hipertensión arterial no modificables que no se pueden evitar (sexo, determinación genética y edad); sin embargo, estos factores provocadores no son dominantes en el desarrollo de hipertensión arterial grave. En mayor medida, el desarrollo de signos de hipertensión arterial primaria está influenciado por el estilo de vida de una persona (dieta desequilibrada, malos hábitos, inactividad, inestabilidad psicoemocional). En conjunto, todos los factores provocadores anteriores, tarde o temprano, crean condiciones favorables para el desarrollo patogénico de la hipertensión arterial.
Actualmente, se están considerando muchas teorías patogénicas sobre el desarrollo de la hipertensión arterial esencial, aunque estas hipótesis no tienen ningún impacto en las tácticas de manejo del paciente y la determinación del alcance de las medidas terapéuticas. En mayor medida se debe tener en cuenta la etiopatogenia del desarrollo de la hipertensión arterial secundaria, ya que sin eliminar el factor etiológico que provoca un aumento de la presión arterial, en este caso no se deben esperar resultados positivos del tratamiento.
Así, en la variante renovascular de la hipertensión arterial sintomática, el principal vínculo patogénico es la estenosis de la arteria renal, que se produce debido a lesiones ateroscleróticas o displasia fibromuscular. Un factor etiológico extremadamente raro que afecta a las arterias renales es la vasculitis sistémica. La consecuencia de la estenosis es el desarrollo de daño isquémico en uno o ambos riñones, provocando una hiperproducción de renina, que tiene un efecto indirecto sobre el aumento de la presión arterial.
La patogénesis del desarrollo de la forma etiológica endocrina de hipertensión arterial es un aumento en el nivel de sustancias hormonales que tienen un efecto estimulante sobre el aumento de la presión arterial intravascular, que ocurre en el síndrome de Itsenko-Cushing, el síndrome de Conn y el feocromocitoma. Algunas enfermedades cardiovasculares pueden actuar como patología de fondo para el desarrollo de hipertensión arterial secundaria, por ejemplo, la coartación de la aorta.
Síntomas de hipertensión arterial.
Las manifestaciones clínicas en la etapa inicial del desarrollo de la hipertensión arterial pueden estar completamente ausentes, y el diagnóstico en este caso se basa únicamente en los datos de un examen de laboratorio objetivo e instrumental.
Las quejas de los pacientes que padecen hipertensión arterial son bastante inespecíficas y, por lo tanto, cuando aparece la hipertensión esencial, el diagnóstico es significativamente difícil. En la mayoría de los casos, durante un episodio de hipertensión arterial, el paciente sufre dolor de cabeza con localización predominante en la región frontal y occipital, mareos intensos, especialmente al cambiar la posición del cuerpo en el espacio, y tinnitus patológico. Estas manifestaciones no son patognomónicas, por lo que no es recomendable considerarlas criterios clínicos de hipertensión arterial, ya que los síntomas anteriores se observan periódicamente en personas absolutamente sanas y no tienen nada que ver con el aumento de la presión arterial. Las manifestaciones clínicas clásicas en forma de trastornos respiratorios y signos de disfunción cardíaca se observan sólo en la fase avanzada de la hipertensión arterial.
Algunas formas etiopatogenéticas de hipertensión arterial se acompañan del desarrollo de síntomas clínicos específicos y, por lo tanto, un especialista experimentado puede establecer el diagnóstico correcto durante un examen inicial y una cuidadosa recopilación de anamnesis. Por ejemplo, en el tipo renovascular de hipertensión arterial, siempre hay un inicio agudo de manifestaciones clínicas, que consiste en un aumento agudo, crítico y constante de la presión arterial, debido principalmente al componente diastólico. La hipertensión arterial renovascular no se caracteriza por un curso de crisis, sin embargo, el bienestar del paciente con esta patología es extremadamente difícil.
La hipertensión arterial endocrina, por el contrario, se caracteriza por una tendencia a un curso paroxístico de la enfermedad con el desarrollo de crisis hipertensivas clásicas. Esta patología se caracteriza por la “tríada paroxística” clínica del paciente, que consiste en el desarrollo de dolor de cabeza intenso, sudoración intensa y taquicardia. Los pacientes en esta condición patológica se caracterizan por una excitabilidad psicoemocional extrema. El desarrollo de una crisis hipertensiva ocurre con mayor frecuencia por la noche y la duración de las manifestaciones clínicas no excede más de una hora, después de lo cual los pacientes notan debilidad severa y un dolor de cabeza sordo y generalizado.
Grados y etapas de la hipertensión arterial.
Determinar la gravedad y la intensidad de las manifestaciones clínicas de la hipertensión arterial, así como la etapa de desarrollo de la enfermedad, es un requisito previo para seleccionar un régimen de tratamiento adecuado. La división de la hipertensión arterial de origen primario y sintomático se basa en el nivel de aumento de los componentes sistólico y diastólico de la presión arterial.
Los pacientes con hipertensión arterial en etapa 1 a menudo no notan un deterioro significativo en su propia salud debido a que las cifras de presión arterial en esta situación no superan los 159/99 mm. rt. Arte.
La hipertensión arterial en etapa 2 se acompaña de manifestaciones clínicas pronunciadas y cambios orgánicos en los órganos diana, y los indicadores de presión arterial están dentro del rango de 179/109 mm. rt. Arte.
La etapa 3 de la enfermedad se caracteriza por un curso agresivo extremadamente severo y una tendencia a desarrollar complicaciones por disfunción del cerebro y el corazón. En tercer grado, hay un aumento crítico de la presión arterial que supera los 180/110 mm. rt. Arte.
Además de clasificar la hipertensión arterial según su gravedad, en la práctica los cardiólogos utilizan una división por etapas de esta patología, cuyo criterio es la presencia de signos de daño en los órganos diana.
En la etapa inicial de la hipertensión arterial de origen primario y secundario, el paciente no presenta ninguna manifestación de daño orgánico a los tejidos y órganos sensibles al aumento de la presión arterial.
La segunda etapa de la enfermedad implica el desarrollo de síntomas clínicos detallados, cuya intensidad depende directamente de la gravedad del daño a los órganos internos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, esta etapa de la hipertensión arterial se establece sobre la base de la confirmación instrumental del daño orgánico en forma de miocardiopatía hipertrófica del ventrículo izquierdo del corazón según la ecocardioscopia y el ECG, el estrechamiento de los vasos arteriales de la retina durante el examen del fondo de ojo y la presencia de cambios en los parámetros de un análisis de sangre bioquímico, es decir, un aumento moderado de los niveles de creatinina plasmática.
La tercera etapa de la hipertensión arterial es terminal, en la que el paciente experimenta el desarrollo de cambios irreversibles en todos los órganos sensibles al aumento de la presión arterial. En relación con el corazón, una persona que sufre de hipertensión arterial durante mucho tiempo desarrolla daño isquémico en el miocardio, que se manifiesta en la formación de zonas de infarto. La hipertensión arterial tiene un efecto negativo sobre las estructuras cerebrales en forma de provocación de ataques isquémicos transitorios, encefalopatía hipertensiva e incluso la formación de focos de accidente cerebrovascular isquémico. Un aumento sistémico prolongado de la presión intravascular tiene un efecto extremadamente negativo en la estructura de los vasos del fondo de ojo, lo que provoca la formación de hemorragias en la retina y la inflamación de la cabeza del nervio óptico.
La etapa terminal del desarrollo de la hipertensión arterial se caracteriza por una supresión significativa de la función renal, que se refleja en los niveles de creatinina, que superan los 177 µmol/l.
Diagnóstico de hipertensión arterial.
Al realizar un examen clínico y de laboratorio instrumental de pacientes con hipertensión arterial, el objetivo principal no debe ser tanto establecer el hecho del aumento de la presión arterial, sino más bien descubrir la causa del desarrollo de hipertensión arterial secundaria, signos de daño a los órganos internos, así como evaluar la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardíacas.
Durante el contacto inicial con el paciente, la clave para establecer el diagnóstico correcto y determinar tácticas de tratamiento adicionales es la recopilación cuidadosa de los datos anamnésicos del paciente. Un examen objetivo de un paciente que padece hipertensión arterial, en algunos casos, permite determinar la forma etiopatogenética de la enfermedad, debido a la detección de signos patognomónicos específicos. Por lo tanto, con el tipo de obesidad abdominal existente en un paciente, combinado con hipertricosis, hirsutismo y un aumento persistente del componente diastólico de la presión arterial, se debe asumir la naturaleza endocrina de la enfermedad (síndrome de Itsenko-Cushing). Con el feocromocitoma, acompañado de hipertensión arterial paroxística grave, se observa un aumento de la pigmentación de la piel en la proyección de las axilas. Se considera que el principal criterio clínico diagnóstico de hipertensión arterial renovascular es la auscultación del soplo vascular en la proyección de la región periumbilical.
El alcance de los métodos de investigación de laboratorio para la hipertensión arterial consiste en analizar el perfil lipídico del paciente, determinar el ácido úrico y la creatinina como criterios principales de disfunción renal y analizar el estado hormonal del paciente.
Para determinar el estadio de la enfermedad, una condición necesaria es el diagnóstico de daño en órganos diana, es decir, órganos en los que se desarrollan cambios irreversibles debido al aumento de la presión arterial. Por lo tanto, para examinar el corazón en busca de disfunciones y daños orgánicos, se utilizan registros electrocardiográficos y ecografías, que forman parte del examen de detección estándar de todos los pacientes que padecen hipertensión arterial. Para detectar la retinopatía, que se observa principalmente con hipertensión arterial grave a largo plazo, es necesario examinar el fondo de ojo del paciente. Como métodos instrumentales para estudiar los riñones y el cerebro, es aconsejable utilizar métodos de obtención de imágenes por radiación, que no están incluidos en la lista obligatoria de medidas de diagnóstico, pero que facilitan enormemente el establecimiento temprano de un diagnóstico correcto (tomografía computarizada, resonancia magnética).
Tratamiento de la hipertensión arterial.
El enfoque moderno fundamental para el tratamiento de la hipertensión arterial es lograr la máxima eliminación del riesgo de desarrollar complicaciones cardíacas y tasas de mortalidad. En este sentido, la tarea principal del médico tratante es la eliminación completa de los factores de riesgo reversibles (modificables) presentes en el paciente, con un mayor alivio farmacológico de la hipertensión arterial y las manifestaciones clínicas que la acompañan. Existe un estándar determinado, que consiste en alcanzar el límite objetivo de presión arterial, cuyos valores no deben exceder los 140/90 mmHg.
¿En qué casos se debe utilizar la terapia antihipertensiva para la hipertensión arterial? Los cardiólogos en su práctica utilizan la clasificación desarrollada, que implica evaluar el "riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares" del paciente. Según esta clasificación, las personas con un alto riesgo de complicaciones cardíacas en combinación con un aumento crítico de la presión arterial están sujetas a un tratamiento combinado que incluye modificaciones en el estilo de vida y corrección farmacológica. Los pacientes clasificados como de riesgo moderado y bajo están sujetos a observación dinámica durante al menos tres meses, y solo si no hay efecto del uso de métodos de corrección no farmacológicos, se debe recurrir al tratamiento farmacológico antihipertensivo.
Los principios de la corrección farmacológica de la hipertensión arterial consisten en una reducción gradual de la presión arterial hasta los valores objetivo mediante el uso de una dosis terapéutica mínima de uno o más fármacos antihipertensivos. En algunas situaciones, la monoterapia con una dosis baja de un fármaco antihipertensivo puede tener un efecto positivo a largo plazo en términos de alivio de la hipertensión arterial. Actualmente, el mercado farmacéutico está repleto de una amplia gama de fármacos antihipertensivos, pero los más populares son los grupos combinados de fármacos que tienen un efecto hipotensor prolongado (hasta 24 horas).
Como fármacos de elección para el primer episodio de hipertensión arterial, se debe dar preferencia a los diuréticos que tienen una amplia gama de efectos positivos en la forma de prevenir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, reducir la mortalidad y también prevenir la progresión de los cambios hipertróficos en el miocardio del ventrículo izquierdo del corazón. El efecto farmacológico, acompañado de una leve disminución de la presión arterial, es provocado por una disminución de la reabsorción de agua y sodio y una disminución de la resistencia vascular.
La elección del fármaco diurético depende de las enfermedades concomitantes existentes en el paciente. Por tanto, en caso de hipertensión arterial combinada con signos de insuficiencia cardíaca y renal, se debe dar preferencia a los diuréticos de asa. Los diuréticos tiazídicos con uso prolongado pueden provocar el desarrollo de síndrome hipopotasémico y, por lo tanto, es mejor usarlos en combinación con antagonistas de aldosterona.
En una situación en la que un paciente presenta signos de hipertensión arterial combinados con taquiarritmia, ataques de angina y síntomas de insuficiencia cardiovascular crónica congestiva, es aconsejable utilizar un grupo de bloqueadores B como fármacos de primera línea. El mecanismo de acción antihipertensiva de estos fármacos es reducir el gasto cardíaco e inhibir la producción de renina. Debe tenerse en cuenta que el incumplimiento de la dosis del fármaco de este grupo puede provocar una disminución pronunciada de la frecuencia cardíaca y broncoconstricción, lo que es una indicación absoluta para la interrupción del tratamiento con bloqueadores B.
A los pacientes que padecen hipertensión arterial debido a proteinuria, es aconsejable prescribir fármacos antihipertensivos del grupo de los inhibidores de la ECA. Una contraindicación absoluta para el uso de fármacos del grupo de los inhibidores de la ECA es la estenosis renal bilateral existente en el paciente. Los fármacos del grupo de los antagonistas de los receptores de angiotensina II tienen un efecto hipotensor similar, con la única diferencia de que no provocan el desarrollo de tos ni angioedema, lo que amplía significativamente el alcance de su uso.
Los medicamentos del grupo de los bloqueadores de los canales de calcio tienen un efecto hipotensor pronunciado, lo que permite aliviar la hipertensión arterial al reducir el contenido de calcio en la pared vascular. La categoría de prescripción de medicamentos de este grupo está formada principalmente por pacientes de edad avanzada que, simultáneamente con la hipertensión arterial, presentan signos de daño isquémico al miocardio, que se manifiesta en el desarrollo de ataques de angina. En la práctica cardiológica, solo se utilizan formas de bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada debido a que los antagonistas del calcio de acción corta aumentan significativamente el riesgo de provocar un infarto agudo de miocardio.
En una situación en la que la hipertensión arterial en un paciente se combina con una violación del ritmo de la actividad cardíaca, es aconsejable utilizar antagonistas del calcio de la categoría de fenilalquilaminas y derivados de benzotiazepina. Una contraindicación absoluta para el uso de esta categoría de medicamentos es la insuficiencia cardíaca existente en el paciente, acompañada de una disminución de la fracción de eyección de menos del 45%.
Por separado, debemos considerar el alivio farmacológico de una crisis hipertensiva, en la que hay un aumento crítico de la presión intravascular y un curso agudo de hipertensión arterial. En esta situación, se debe dar preferencia a medicamentos con un efecto antihipertensivo pronunciado, ya que con un curso prolongado de una crisis hipertensiva, el riesgo de muerte aumenta considerablemente. Si el paciente presenta signos de una crisis hipertensiva complicada, es preferible la vía parenteral de administración de fármacos que tengan un efecto hipotensor. La mayoría de los grupos de fármacos antihipertensivos están disponibles en forma parenteral. Como regla general, el efecto hipotensor ocurre a más tardar 5 minutos después de la administración del medicamento.
En el caso de una crisis hipertensiva no complicada, no es necesario utilizar formas parenterales de medicamentos antihipertensivos, ya que en esta condición patológica no hay un aumento crítico de la presión arterial. La administración oral de fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas permite reducir la presión arterial en unas pocas horas y mantener los niveles objetivo en el futuro. Por supuesto, actualmente existen muchos métodos para aliviar la crisis hipertensiva con medicamentos; sin embargo, para evitar el desarrollo de complicaciones, se debe aplicar regularmente un régimen planificado de terapia antihipertensiva.
En los casos en que la hipertensión arterial en un paciente es secundaria y se desarrolla como resultado de una estenosis de las arterias renales, el método de tratamiento fundamental es la corrección quirúrgica de la estenosis y la revascularización mediante angioplastia. Los procedimientos quirúrgicos para la hipertensión arterial renovascular (cirugía de derivación, endarterectomía) se utilizan solo si existen contraindicaciones para el uso de angioplastia transluminal. Si el paciente presenta signos de un curso agresivo de hipertensión arterial causado por una nefroesclerosis unilateral grave, el único método de tratamiento es la nefrectomía.
Para la hipertensión arterial secundaria endocrina, se utiliza una combinación de tratamiento quirúrgico (escisión radical del sustrato tumoral) y terapia antihipertensiva con medicamentos (espironolactona en una dosis diaria de 200 mg para el aldosteronismo primario, fentolamina en una dosis de 25 mg cada 4 horas para el feocromocitoma).
Prevención de la hipertensión arterial.
El cumplimiento de las medidas preventivas, cuyo efecto está dirigido a prevenir episodios de aumento de la presión arterial intravascular, así como a reducir el riesgo de complicaciones de la hipertensión arterial, está indicado no solo para pacientes que padecen esta patología durante mucho tiempo, sino también para personas sanas que pueden experimentar signos de presión arterial alta.
Un hecho científicamente comprobado es la correlación directa entre el aumento de la presión arterial y el aumento del peso corporal de una persona y, por lo tanto, normalizar el peso de una persona que padece hipertensión arterial es la principal medida preventiva prioritaria. Además, el cumplimiento de las normas para corregir la conducta alimentaria ayuda a prevenir la progresión del daño vascular aterosclerótico, que es una de las principales causas del desarrollo de hipertensión arterial.
Estudios recientes en el campo de la farmacología han demostrado los efectos beneficiosos de los ácidos grasos poliinsaturados Omega-3 en la restauración del tono vascular, lo que también puede considerarse un método eficaz para prevenir la hipertensión arterial. Teniendo en cuenta estos hallazgos, conviene consumir diariamente aceite de oliva en cantidades suficientes y limitar drásticamente la ingesta de grasas animales.
Por supuesto, si desea deshacerse de las manifestaciones de la hipertensión arterial, debe abandonar los malos hábitos como fumar y beber bebidas alcohólicas, ya que la nicotina y las partículas de alcohol, incluso en microdosis, pueden aumentar la presión arterial intravascular.
Las personas que ya han tenido episodios de hipertensión arterial, como medida preventiva secundaria, deben medir la presión arterial diariamente, llevar un diario especial que refleje la efectividad de la terapia con medicamentos utilizados y, si la condición empeora y aparecen nuevas manifestaciones clínicas, informarlo inmediatamente al médico tratante.
Hipertensión arterial: ¿qué médico le ayudará? Si tiene o sospecha el desarrollo de hipertensión arterial, debe consultar inmediatamente a médicos como un cardiólogo, endocrinólogo y nefrólogo.